Cirkulär 26/80/2004, Sinikka Huhtala/aha 25.11.2004Reviderad mall för avtal/anvisningar om ambulanssjukvård samt vissa tolkningar om klientavgifter och kostnader i anslutning till sjuktransporter

​Mallen är tänkt att vara en mall för upphandling av ambulanssjukvård, men den kan även tjäna som mall för anvisningar då det regionala räddningsverket sköter sjuktransporterna eller hälsocentralen sköter sjuktransporterna i egen regi.

I detta cirkulär behandlas också avgifter för sjuktransport i olika situationer.

Denna avtalsmall täcker inte det så kallade prehospitala akuta omhändertagandet, dvs. akuta insatser av räddningspersonal. 

Lagens 15 § 1 mom. föreskriver att kommunen ska ha en hälsovårdscentral för de funktioner som avses i folkhälsolagen. Om de funktioner som avses i folkhälsolagen har anförtrotts en samkommun tillämpas lagen också på samkommunen.

Enligt 1 § i lagen om specialiserad sjukvård omfattar den specialiserade sjukvården också medicinsk räddningsverksamhet.

Hälsocentralens och sjukvårdsdistriktets uppgifter regleras mer ingående i förordningen om sjuktransport.

Enligt 3 § i förordningen ska hälsocentralen

”företa ibruktagningsbesiktning av sjuktransportfordonen och deras utrustning på sitt verksamhetsområde” samt ”leda och övervaka sjuktransportverksamheten på basnivån och för sin del på vårdnivån”.

Sjukvårdsdistriktet ska enligt 4 § i förordningen

”leda och för sin del övervaka sjuktransportverksamheten på vårdnivån”.

Bestämmelser om samarbetet mellan hälsocentralerna och sjukvårdsdistrikten finns både i folkhälsolagen och i lagen om specialiserad sjukvård. Bestämmelserna om samarbete är allmänna bestämmelser som syftar till att samordna verksamheten och undvika överlappande strukturer. Enligt 27 § i folkhälsolagen ska kommunen vid planeringen och utvecklingen av folkhälsoarbetet samarbeta med sjukvårdsdistriktet så att folkhälsoarbetet och den specialiserade sjukvården bildar en funktionell helhet. Enligt 10 § i lagen om specialiserad sjukvård ska sjukvårdsdistriktet inom sitt område koordinera de specialiserade sjukvårdstjänsterna samt i samarbete med hälsovårdscentralerna planera och utveckla den specialiserade sjukvården så att folkhälsoarbetet och den specialiserade sjukvården bildar en funktionell helhet.

Från sjuktransport till ambulanssjukvård

Tyngdpunkten i sjuktransporterna har under de senaste åren alltmer förskjutits från transport av patienter till vård av patienter. I mallen för avtal/anvisningar definieras den sjuktransport och vård som avses i folkhälsolagen som ambulanssjukvård, vilket ger en mer rättvisande bild av verksamheten. I sjuktransporterna ingår som en väsentlig del att man tar hand om öppenvårdspatienter och vid behov sätter in behandling på plats och ställe och fortsätter behandlingen under transporten. För detta krävs personal som är väl utbildad och fordon som är utrustade för vård och behandling.

Ansvariga läkare för ambulanssjukvården

Hälsocentralen

Hälsocentralen bör utse en ansvarig läkare med uppgift att bland annat leda och övervaka ambulanssjukvården och avtalet om ambulanssjukvård. Den ansvariga läkaren tilldelas i allmänhet de uppgifter som avses i 3 § i förordningen om sjuktransport, dvs. att ”företa ibruktagningsbesiktning av sjuktransportfordonen och deras utrustning” och ”leda och övervaka sjuktransportverksamheten på basnivån och för sin del på vårdnivån”. Genom den ansvariga läkarens anvisningar och regelbunden utbildning för personalen inom ambulanssjukvården kan man säkra att patientvården håller hög kvalitet. Den läkare som ansvarar för ambulanssjukvården kan skriftligen ge en anställd befogenheter och skyldigheter att utföra specifikt överenskomna uppgifter och åtgärder i anslutning till ambulanssjukvården och sjukvården. Den anställde utför då uppgifterna eller åtgärderna antingen självständigt eller, beroende på fallet, enligt givna instruktioner om vård och behandling.

Den ansvariga läkaren har rätt att få statistik om ambulanssjukvården. I avtalet kan man specificera vilka statistiska uppgifter som är nödvändiga. Rätten att få enskilda patientuppgifter bör vara kopplad till övervakningsuppgifter.

Sjukvårdsdistriktet

Sjukvårdsdistriktet bör utse en ansvarig läkare med uppgift att bland annat leda och övervaka ambulanssjukvården. Den ansvariga tilldelas i allmänhet de uppgifter som avses i 4 § i förordningen om sjuktransport, dvs. att ”leda och för sin del övervaka sjuktransportverksamheten på vårdnivån”.

Den ansvariga läkaren har rätt att få statistik om ambulanssjukvården. Rätten att få enskilda patientuppgifter bör vara kopplad till övervakningsuppgifter.

Beslut om upprätthållande av beredskap och ersättning för beredskap

Det gäller att se till att det finns en tillräcklig beredskap eller reservberedskap i hälsocentralens verksamhetsområde under alla förhållanden. Ett effektivt system för ambulanssjukvård förutsätter att det finns en beredskap för omedelbar utryckning. Den regionala beredskapen kan effektiviseras genom mellankommunalt samarbete.

Innan hälsocentralen skickar ut en offertförfrågan bör den utreda och fastställa beredskapstiderna. Likaså gäller det att besluta om vilka krav som ska ställas på ambulanssjukvårdspersonalens utbildning och fordonets utrustning. Kraven på personalens utbildning bör vara förenliga med kraven på fordonets utrustning. Krav på utbildningsnivå och speciella färdigheter påverkar den ersättning som betalas till utföraren.

Beredskapens omfattning och art kan påverka ersättningens belopp. Detsamma gäller den utsträckning i vilken personalen deltar i de arbetsuppgifter som anges av hälsocentralen. Det är också möjligt att särskilt avtala om deltagandet i olika arbetsuppgifter. Dessutom påverkas ersättningens storlek av var enheten är stationerad. Ersättningens storlek avtalas lokalt.

Indexering

Lagen om begränsning av användningen av indexvillkor förbjuder i regel användningen av indexvillkor i avtal. Enligt 1 § 1 mom. 1 och 3 punkten i lagen är det tillåtet att ta in indexvillkor enligt vilket priset på en tillgång eller en del därav bestäms enligt det pris som ska betalas för tillgången eller för sådana förnödenheter och tillverkningsmaterial som använts i denna, om avtalsparten inte har en betydande möjlighet att inverka på detta pris. Det är också tillåtet att ta in indexvillkor enligt vilket ett pris eller någon annan prestation justeras med anledning av att mervärdesskatten eller någon annan sådan skatt eller offentlig avgift som inverkar på prisets storlek eller på prestationens belopp ändras under avtalsperioden.

I anbudsförfrågan kan man således överväga att begära anbud på beredskapsersättning så att ersättningen inom ovan angivna gränser binds vid den prisnivå som anges i anbudsförfrågan.

I taxan för sjuktransport, vilken fastställs genom förordning, beaktas personal och körkostnader i samband med transporten.

Läkemedelsupphandling för ambulanssjukvården

Enligt social- och hälsovårdsministeriets tolkning kan sjuktransporter eller ambulanssjukvård jämställas med sjukhusets eller hälsocentralens egen verksamhet enligt 61 § i läkemedelslagen. Därför behövs inget tillstånd från Läkemedelsverk för att lämna ut läkemedel från sjukhusapoteket eller läkemedelscentralen för sådana ändamål. Det sjukhusapotek eller den läkemedelscentral som ansvarar för hälsocentralens läkemedelsförsörjning kan därmed lämna ut läkemedel också till sådana enheter för ambulanssjukvård med vilka hälsocentralen har ingått avtal. Därvid sker förvaringen och hanteringen av enhetens läkemedel och vätskor under den ansvariga läkarens uppsikt. Det sjukhusapotek eller den läkemedelscentral som ansvarar för hälsocentralens läkemedelsförsörjning bör försäkra sig om att de läkemedel som den lämnar ut hanteras och förvaras korrekt och att sådana verksamhets- och arbetssätt som främjar läkemedelssäkerheten och en adekvat läkemedelsförsörjning iakttas.

Hälsocentralen kan för de läkemedel som den lämnar ut ta ut en ersättning som motsvarar kostnaderna, om man avtalar om det. Ersättningarna för läkemedel, vätskor och engångsartiklar kan fastställas särskilt i en bilaga till avtalet.

När sjukhuset eller hälsocentralen lämnar ut läkemedel (inkl. vätskor) och engångsartiklar till den avtalspart som tillhandahåller sjuktransporter och ambulanssjukvård mot eller utan ersättning behöver enligt gängse praxis ingen moms betalas för försäljning eller eget bruk. I beskattningen har överlåtelsen av läkemedel och engångsartiklar i själva verket ansetts hänföra sig till de skattefria hälso- och sjukvårstjänster som kommunen eller samkommunen tillhandahåller, trots att sjuktransporterna köps från en utomstående utövare av sjuktransportverksamhet och artiklarna förbrukas och läkemedlen ges patienten i samband med ambulanssjukvård under pågående transport.

Enheten för ambulanssjukvård kan inte köpa läkemedel direkt från läkemedelsgrossister.

Samarbete mellan hälsocentralen och den specialiserade sjukvården för att trygga ambulanssjukvården

Det är motiverat att hälsocentralen samarbetar med sjukvårdsdistriktet i arrangemang som berör ambulanssjukvården. Genom föreskrifter om ambulanssjukvården och larminstruktioner kan man säkerställa en god vård och en tillräcklig beredskap inom larmområdet.

Enheterna för ambulanssjukvård har numera avsevärt större beredskap att ta hand om patienter hemma och på larmplatsen. Detta är en utveckling som man bör främja på olika sätt. Om en patient tryggt kan tas om hand hemma, gagnar det alla avtalsparter, jouren vid hälsocentralen och ofta också FPA, som ersätter resekostnaderna. För verksamheten talar också att klientens självrisk och utbetalningen av sjukförsäkringsersättningen därmed blir tydligare, likaså ersättningen för s.k. inställda transporter. I avtalsmallen definieras också de situationer där man i förhand bör komma överens om vem som ansvarar för kostnaderna.

Hälsocentralen, nödcentralen och sjukvårdsdistriktet bör i samarbete uppskatta det sannolika behovet av ambulanssjukvård för olika eventualiteter inom hälsocentralens verksamhetsområde, till exempel risker som trafik, industrier och publika evenemang innebär.

Samarbetet blir allt viktigare, eftersom jourområdena är stora och kanske ännu växer. Dessutom blir sjukvården allt mer specialiserad samtidigt som nivåstruktureringen av vården mellan olika sjukhus ökar.

Utarbetande av larminstruktioner

Hälsocentralen och sjukvårdsdistriktet ger nödcentralen de larminstruktioner som hör till det egna verksamhetsområdet. När man utarbetar larminstruktionerna bör man beakta att det under alla förhållanden ska finnas en tillräcklig beredskap i området. Larminstruktionerna bör utarbetas i samarbete mellan dem som tillhandahåller ambulanssjukvård och nödcentralen. Larminstruktionerna bör uppdateras vid behov och minst en gång om året. Larminstruktionerna för ambulanssjukvården bör utarbetas i samarbete mellan hälsocentralen och sjukvårdsdistriktet.

Avtal som bygger på avtalsmallen/anvisningsmallen

Mallen är en rekommendation och den bör anpassas efter de lokala förhållandena. I mallen finns motiveringar under varje avtalspunkt. Motiveringarna i mallen kan stå kvar i avtalet. Syftet med motiveringarna är att klarlägga villkoren i avtalet.

Till avtalet kan man vid behov foga text efter lokal överenskommelse. Vid ändringar måste man se till att avtalstexten och motiveringarna inte blir motstridiga eller överflödiga. Man bör också stryka onödiga alternativ i mallen.

Patienthandlingar

Uppgifter om patienten i samband med ambulanssjukvården är sekretessbelagda och känsliga personuppgifter. Vid behandlingen och förvaringen av sådana uppgifter ska man iaktta särskild aktsamhet. Förvaringen bör ske i låsta och övervakade utrymmen.

Enligt 6 § i social- och hälsovårdministeriets förordning om upprättande av journalhandlingar samt om förvaring av dem och annat material som hänför sig till vård (99/2001) har sådana andra än yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården som deltar i en sjuktransport rätt att göra anteckningar i journalhandlingarna med iakttagande av de anvisningar som en ansvarig yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården ger.

Handlingarna förvaras enligt gällande lagar och förordningar. Närmare anvisningar utfärdas av myndigheterna.

Hälsocentralens och sjukhusets verksamhet

Om hälsocentralen sköter ambulanssjukvården i egen regi ska samma bestämmelser och anvisningar om upprättande, arkivering, förvaring och datasekretess som gäller för hälsocentraler och sjukhus iakttas i fråga om blankett SV 210 eller motsvarande blankett.

Patientens rätt till information

Enligt 13 § i lagen om patientens ställning och rättigheter är SV 210-blanketter och motsvarande handlingar sekretessbelagda jourhandlingar, eftersom de innehåller uppgifter om patientens person och hälsotillstånd. Därför får uppgifter som ingår i dessa handlingar lämnas till utomstående endast med patientens eller dennas lagliga företrädares skriftliga samtycke eller om det i lag särskilt föreskrivs om utlämnande av sådana uppgifter.

Patienten har rätt att kontrollera uppgifter om sig själv. Handlingarna ges till påseende gratis. En kopia av handlingen ska ges på begäran. För kopian kan man ta ut en ersättning som motsvarar kostnaderna för kopiering, om en kopia begärs fler än en gång om året.

Avgifter för ambulanssjukvård och transporter

När en försäkrad är berättigad till ersättning enligt sjukförsäkringslagen tar man bara ut självriskandelen, om utföraren har ett gällande fullmaktsavtal med FPA. Den försäkrade ger en fullmakt mot vilken den sjukförsäkringsersättning som tillkommer honom betalas till utföraren.

För transporter som orsakas av trafikolyckor och olycksfall i arbete ansvarar försäkringsbolaget. Hela fakturan för transporten ska därför tillställas försäkringsbolaget. Om man inte kan utreda vilket försäkringsbolag som gäller, kan fakturan lämnas till FPA:s lokalbyrå, Trafikförsäkringscentralen eller Olycksfallsförsäkringsanstalternas förbund.

Larmuppdrag som inte leder till transport. Kostnadsansvar

Koder för uppdrag som inte leder till transport

Nödcentralen definierade den 16 december 2003 koder för sjuktransporter. Uppdrag, som inte leder till transport, beskrivs med följande koder:

Folkpensionsanstaltens grunder för utbetalning av sjukförsäkringsersättning

Allmänna principer för ersättning

Folkpensionsanstaltens (FPA:s) grunder för sjukförsäkringsersättning bygger på 2 § 2 punkten i förordningen om sjuktransport, enligt vilken ”akutvård” (dvs. ambulanssjukvård) som ges före eller under transporten är en del av sjuktransporten. Enligt punkt 1 i samma paragraf avses med ”akutvård” (dvs. ambulanssjukvård) ”en på behörigt sätt utbildad persons bedömning av situationen och av honom given omedelbar vård som syftar till att sätta i gång, upprätthålla och trygga den sjuka eller skadade patientens livsfunktioner eller förbättra hans hälsotillstånd med basutrustning, läkemedel eller andra vårdåtgärder”.

Det har rått delade meningar och oklarhet, både i kommunerna och FPA:s försäkringsdistrikt, om en försäkrad (dvs. försäkrad enligt sjukförsäkringslagens definition) har rätt att få ersättning för resekostnader på grund av uppdrag som inte leder till transport.  För att åstadkomma en enhetlig praxis har FPA stannat för följande tolkning och anvisning:

FPA betalar reseersättning till den försäkrade för besök som inte leder till transport (X-8 Patienten behandlad på platsen), om

FPA gör följer upp ersättningarna för inställda transporter med avseende på hur den förändrade praxis genomförs i praktiken. Uppföljningen görs för varje kommun och utförare på samma sätt som för andra ersättningar.

Beställaren bör redan i anbudsinfordran specificera hur inställda transporter ersätts.

Kostnadsfördelning mellan hälsocentral och företagare

Hälsocentralen bör i samband med anbudsförfrågan eller senast då avtalet ingås eller anvisningarna införs fastställa om kostnaderna för larmuppdrag som inte leder till transport ska ersättas separat eller om de ska ingå i beredskapsersättningen.

För att undvika meningsskiljaktigheter och tolkningstvister bör hälsocentralerna på förhand definiera, till exempel genom att använda X-koder, vilka transporter som berättigar till särskild ersättning i olika fall och vilka transporter som anses ingå i kostnaderna för beredskap, till exempel fall under koden X-0.

Hälsocentralen bestämmer avgifter

Enligt 10 § 1 mom. i klientavgiftsförordningen kan för sjuktransport med hälsovårdscentrals sjuktransportfordon tas ut en avgift vars storlek inte får överstiga den taxa som har fastställts av kommunikationsministeriet. Denna avgift kan tas ut även då patientens tillstånd har förbättrats i den mån att transport till vårdplatsen inte behövs.

Hälsocentralen kan som klientavgift ta ut en avgift enligt den taxa som fastställts av kommunikationsministeriet, om hälsocentralen sköter sjuktransporten i egen regi.

Förhandlingar har förts med social- och hälsovårdsministeriet om tolkningen av och innehållet i 10 § 1 mom. i klientavgiftsförordningen. Som klientavgift enligt klientavgiftsförordningen kan man ta ut självriskandelen i sjukförsäkringen och en del kostnader som kan uppstå i vissa situationer, i enlighet med vad man kommit fram till i förhandlingarna med social- och hälsovårdsministeriet.

Enligt förhandlingsresultatet kan de kostnader som orsakas enheten för ambulanssjukvård antingen ingå i beredskapsersättningen eller också kan man särskilt komma överens om ersättning för kostnaderna.

Det är meningen att beställaren redan i anbudsförfrågan tar upp till exempel kostnader på grund av situationer av ovan beskriven typ

Förlängning av gällande avtal

Kommunförbundets reviderade avtalsmall/anvisningsmall inverkar inte på gällande avtal som förlängs på samma villkor som förr. Ett gällande avtal kan utan konkurrensutsättning och efter gemensam överenskommelse mellan avtalsparterna ändras så att det följer avtalsmallen/anvisningsmallen, om det inte sker väsentliga förändringar i verksamhetens omfattning eller i de överenskomna ersättningarna.

Avtalets giltighet kan fastställas på annat sätt än i mallen. När man i samband med anbudsförfrågan i förväg dryftar uppsägningstiden bör vardera avtalspartens synpunkter beaktas. Hälsocentralen bör ha tillräcklig tid för omställningar, om utföraren säger upp avtalet. På samma sätt bör hälsocentralen beakta till exempel den tid som går åt till att lägga ner företaget. Avtalet kan också hävas utan uppsägningstid efter gemensam överenskommelse och förhandlingar.

Enligt mallen kan avtalet sägas upp före utgången av augusti, varvid avtalet upphör vid slutet av följande kalenderår. Efter att avtalet ingåtts kan avtalet, enligt mallen, sägas upp tidigast under det fjärde kalenderåret.

Upphandling av sjuktransporter från de regionala räddningsverken

Lagen om bildande av räddningsområden och räddningslagen (468/2003) trädde i kraft den 1 januari 2004. I och med att de uppgifter som avses i räddningslagen överförs till räddningsområdena har sjuktransporterna, för vilka kommunerna ansvarat, i många räddningsområden redan överförts till den nya inrättningen.

I marknadsdomstolens beslut den 8 oktober 2003 ifrågasattes överföringen av avtal om sjuktransport till regionala räddningsverk utan konkurrensutsättning. I sitt beslut ansåg marknadsdomstolen att avtalet inte kan överföras från brand- och räddningsverket till det regionala räddningsverket utan konkurrensutsättning.

Kommunen i fråga överklagade beslutet till högsta förvaltningsdomstolen (HFD). Även Kommunförbundet anser att det fanns tillräckliga grunder att överklaga beslutet, eftersom det i grund om botten handlade om den typ av samarbete som avses i kommunallagen, speciallagar, folkhälsolagen och lagen om planering av och statsandel för social- och hälsovården.

Kommunen (dvs. det regionala räddningsverket, som övertagit avtalet) kan fortsätta verksamheten tills HFD avgör frågan.

Larmuppdrag till en annan hälsocentrals område

Om den enhet/de enheter för ambulanssjukvård med vilken/vilka den egna hälsocentralen har avtal inte är tillgänglig/a, blir nödcentralen tvungen att larma en enhet som ingått avtal med en annan hälsocentral. Om FPA eller någon annan instans inte ersätter uppdraget enligt X-koden, bör hälsocentralerna komma överens om hur de förfar i sådana situationer.

Kostnader för transport av psykiatriska patienter

Om hälsocentralen skriver en M1-remiss svarar hälsocentralen enligt 29 § i mentalvårdslagen också för den transport som behövs och för transportkostnaderna. Om en person från en annan kommun vistas inom hälsocentralens område och en hälsocentralläkare har skrivit en M1-remiss åt denna person, kan kostnaderna för transporten debiteras personens hemkommun enligt 22 § i folkhälsolagen. I så fall handlar det nämligen om kostnader för akut öppen sjukvård.

Om en enhet inom sjukvårdsdistriktet skriver en sådan M1-remiss är det alltid den remitterande enheten inom sjukvårdsdistriktet som står för resekostnaderna.

Resor till psykiatriska sjukhus med M1-remiss ersätts inte enligt sjukförsäkringslagen, eftersom resekostnader enligt mentalvårdslagen inte får tas ut av patienterna.

Om en privatläkare skriver M1-remissen utgör kostnaderna för resan kostnader för patienten, och ersättning utbetalas då enligt sjukförsäkringslagen.

Beredskap på brandplats

Brand- och räddningsväsendet betalar ersättning för lagstadgad beredskap på brandplatsen.

FINLANDS KOMMUNFÖRBUND

Pekka Alanen, vice verkställande direktör

Rolf Eriksson, direktör, social- och hälsovård